کیس شماره 3 : اوروپاتولوژی

شرح حال: خانم 45 ساله به دلیل توده شکم تحت عمل جراحی قرار گرفته است. در گرافیها احتمال منشا مثانه برای این تومورمطرح شده است و در بیوپسی سوزنی تحت گاید سی تی نیز آدنوکارسینوم CK7  مثبت به نفع کارسینوم اوروتلیال گزارش شده است. حین عمل توده کیستیک شکم با چسبندگی شدید به dome  مثانه، پریتوئن و روده وجود داشت و تومور همراه بخشی از مثانه رزکت شد. تصاویر زیر نمای میکروسکوپی ضایعه را نشان میدهند (تصاویر5 و 6 مربوط به اسلایدهای  ایمونوهیستوشیمی CK20 و CDX2 هستند).در اسلایدهای دیگر CK7 مثبت و  GATA3 و AMACR منفی بودند.  تشخیص چیست و چه مارکرهای دیگری را توصیه میکنید؟

جواب کیس:

بافت شناسی و تفسیر : اسلاید ها توموری با نمای آدنوکارسینوم شامل غدد نسبتا خوب تمایز یافته را نشان میدهند که لایه عضلانی مثانه را از بیرون انفیلتره کرده اند. مخاط مثانه سالم است. در برخی نواحی توموردریاچه های موسینی  حاوی آشیانه ها و غدد اپیتلیال بدخیم و کلاسترهای سلولی با نمای حلقه انگشتری دیده میشوند.  دربررسی ایمونوهیستوشیمی سلولها به طور منتشر برای CK7, CK20, CDX2, HMWCK  مثبت بودند. رنگ پذیری بتاکاتنین به صورت سیتوپلاسمی و ضعیف در برخی مناطق دیده شد. مارکرهای GATA3 و AMACR منفی بودند. مثانه متصل به تومور تماما پاس داده شد و هیچ گونه ضایعه مخاطی دیده نشد. تشخیص افتراقی های اصلی این ضایعه کارسینوم کولون با درگیری جدار مثانه، کارسینوم اوروتلیال مثانه و کارسینوم اوراکوس هستند. جهت رد کارسینوم کولون کولونوسکوپی قبل از عمل انجام شد که نرمال بود. مثبت شدن CK20 و CDX2 در این کیس میتوانست بسیار گمراه کننده باشد ولی مثبت شدن HMWCK و فقدان رنگ پذیری هسته ای بتا کاتنین به شدت به ضرر کارسینوم کولون بود. تشخیص مهم دیگر کارسینوم اوروتلیال بود ولی عمده تومور در خارج از مثانه قرار داشت و مخاط مثانه کاملا سالم بود. GATA3 و AMACR منفی نیز تا حدودی به ضرر کارسینوم اوروتلیال بود. با در نظر گرفتن نمای بالینی، محل تومور، خصوصیات هیستولوژی و ایمونوپروفایل تومور تشخیص آدنوکارسینوم اوراکوس نوع مختلط موسینوس، انتریک و حلقه انگشتری با گسترش به dome مثانه مسجل شد. کارسینوم اوراکوس تومور نادری است که در میانگین سنی اندکی پایینتر از کارسینوم اوروتلیال در بقایای اوراکوس در هر دو جنس ایجاد میشود (M/F=2/1). 80% آنها از نوع آدنوکارسینوم بوده و نماهای موسینوس(57%)، روده ای (15%)، حلقه انگشتری (6%)، مختلط (8%) و غیر اختصاصی یا NOS(14%)  دارند. این تومورها برای CK7,CEA, CK20,CDX2 و HMWCK مثبت بوده و برای بتاکاتنین هسته ای، AMACR و GATA3 عموما منفی هستند. نشخیص آدنوکارسینوم اوراکوس یک تشخیص کلینیکوپاتولوژیک است و باید حتما کارسینوم روده با گسترش به مثانه، آدنوکارسینوم اولیه مثانه و آدنوکارسینومهای متاستاتیک با هر منشا ابتدا رد شوند. تشخیص نهایی :    Urachal adenocarcinoma